様式第12号(第14条関係)
住宅を起居しない届出書
　　鹿嶋市長　　　　様
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市営　　　　団地　　　号棟　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　
　下記のとおり届出します。
記
入居住宅	鹿嶋市営　　　　　　　　　　団地　　　　　　号棟　　　　　　号室	
	家賃　　　　　　　　　　円	家族数　　　　　　　　人	
使用しない家族	続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	勤務先名称及び電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
使用しない期間	　	
使用しない間の管理方法	　	
使用しない間の責任者住所・氏名	住所

氏名	
連絡員欄	　　　　　　号棟　　　　　号室　　　　　氏名