様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

鹿嶋市住宅資金利子補給金請求書

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市住宅資金利子補給条例施行規則第4条の規定により関係書類を添えて，次のとおり請求します。

　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　振込金融機関名
　　　　　口座名義人氏名
　　　　　口座番号　　　普通
　　　　関係書類
　　　　　融資返済証明書又は融資残高証明書