様式第3号(第6条関係)
指定第　　　　　号

鹿嶋市排水設備指定工事店証

住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　

　上記の者を鹿嶋市排水設備指定工事店に指定する。

有効期間

年　　月　　日から
年　　月　　日まで

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印