様式第1号(第2条関係)
行政文書開示請求書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあっては，代表者の氏名)	　	
連絡先　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市情報公開条例第5条の規定により，次のとおり開示請求をします。
1　請求に係る行政文書の名称その他の開示請求に係る行政文書を特定するに足りる事項	　	
2　求める開示の実施の方法	
1　文書又は図画の場合
　□閲覧
　□写しの交付
　　(□事務所での交付　□送付による交付)
2　電磁的記録の場合
　□閲覧(印刷物として出力したもの)
　□専用機器により再生したものの聴取，視聴又は閲覧
　□用紙に出力したものの交付
　　(□事務所での交付　□送付による交付)
　□複写物による写しの交付
　　(□事務所での交付　□送付による交付)

3　備考	
　	

(注)写しの送付による交付を受ける場合には，別途郵送料が必要となります。