様式第3号(第4条関係)

判定通知書	
　	　　　　　　　　　　　　　様	第　　　　　　　　　号
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　印　　　	

　先に申請のあった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　については，専門的判定の必要がありますので，　　年　　月　　日に判定を受けてください。
　なお，当日は，本書を持参し，提示してください。

記

1　判定の場所

　　　　　　　　　　　　　1　茨城県福祉相談センター

　　　　　　　　　　　　　2　その他

2　療育手帳番号

3　判定依頼事項

問い合わせ先
　　鹿嶋市　　　　　　課
　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　電話番号