様式第4号(第7条関係)
知的障害者
居宅生活支援費　施設訓練等支援費　支給申請書

鹿嶋市長

　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　　月　　　日	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日　	　	
		氏名	

　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	居住地	

電話番号	続柄		
	利用者負担額扶養義務者分対象者氏名	　			　		
	療育手帳番号	
　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等
		
		施設サービス	利用中の施設名等
		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　1　2　3　4　5　		
			利用中のサービスの種類と内容等
		
	居宅生活支援費	申請する支援の種類・内容		
		□居宅介護	□デイサービス	□短期入所	□グループホーム		
		　

	　	　	　		
	施設訓練等支援費	□知的障害者更生施設
(入所・通所)	□知的障害者授産施設
(入所・通所)	□知的障害者通勤寮
		
		□心身障害者福祉協会の設置する福祉施設	
　
	　		
	　		
	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者		
		氏名	　	申請者との関係	　		
		居住地	〒
電話番号