様式第7号(第9条関係)
　　　　　　　　　　知的障害者居宅受給者証
　　　　　　　　受給者氏名，支給市町村名等の欄
(一)	
　	知的障害者居宅受給者証	　	
	受給者	番号	　		
		居住地	　		
		フリガナ	　		
		氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日	性別	男・女		
	扶養義務者	居住地	　		
		氏名	　		
	交付年月日	　		
	支給市町村名及び印	市長村番号	0	8	2	2	2	8		
		　　鹿嶋市		
　	

居宅支給決定の内容欄	
(二)	　	(三)	
　	居宅支給決定の内容	　		　	居宅支給決定の内容	　	
	居宅介護	支給期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで				短期入所	居宅支給決定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		
		支給量等	　					支給量等	　		
		利用負担額
(本人)	　					利用負担額
(本人)	　		
		利用負担額
(扶養義務者)	年　　月　　日　　					利用負担額
(扶養義務者)	　		
	ディサービス	居宅支給決定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで				知的障害者地域生活援助	居宅支給決定期間	　		
		支給量等	　					支給量等	　		
							特記事項欄		
							(予備欄)		
		利用負担額
(本人)	　						
		利用負担額
(扶養義務者)	年　　月　　日　　						
　		　	

　　　　　　　　　　　　　　　　支給量変更の記載欄
(四)	
　	支給量変更の記載欄	　	
	居宅支援の種類	変更後の支給量	市町村認印		
	　	　	　		
		変更年月日　　　　年　　月　　日			
	　	　	　		
		変更年月日　　　　年　　月　　日			
	　	　	　		
		変更年月日　　　　年　　月　　日			
	　	　	　		
		変更年月日　　　　年　　月　　日			
	(予備欄)

		
　	

居宅介護事業者記入欄	
(五)	　	(六)	
　	番号	居宅介護事業者記入欄	　		　	番号	居宅介護事業者記入欄	　	
	1	事業者及びその事業所の名称	　				4	事業者及びその事業所の名称	　		
		サービス内容	　	事業者確認印					サービス内容	　	事業者確認印		
		契約支給量	　月　　　時間　　分	　					契約支給量	　月　　　時間　　分	　		
		契約日	年　　月　　日　						契約日	年　　月　　日　			
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印					当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　					サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　		
	2	事業者及びその事業所の名称	　				5	事業者及びその事業所の名称	　		
		サービス内容	　	事業者確認印					サービス内容	　	事業者確認印		
		契約支給量	　月　　　時間　　分	　					契約支給量	　月　　　時間　　分	　		
		契約日	年　　月　　日　						契約日	年　　月　　日　			
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印					当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　					サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　		
	3	事業者及びその事業所の名称	　				6	事業者及びその事業所の名称	　		
		サービス内容	　	事業者確認印					サービス内容	　	事業者確認印		
		契約支給量	　月　　　時間　　分	　					契約支給量	　月　　　時間　　分	　		
		契約日	年　　月　　日　						契約日	年　　月　　日　			
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印					当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日　	事業者確認印		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　					サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	時間　　分	　		
　		　	

知的障害者居宅受給者証
デイサービス事業者記入欄	
(七)	　	(八)	
　	番号	デイサービス事業者記入欄	　		　	番号	デイサービス事業者記入欄	　	
	1	事業者及びその事業所の名称	　				3	事業者及びその事業所の名称	　		
		契約日	　　　　年　　月　　日					契約日	　　　　年　　月　　日		
		サービス内容	　	　	　					サービス内容	　	　	　		
		契約支給量(／月)	日	回	回					契約支給量(／月)	日	回	回		
		事業者確認印	　	　	　					事業者確認印	　	　	　		
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	　　　　年　　月　　日					当該契約支給量によるサービス提供終了日	　　　　年　　月　　日		
		サービス内容	　	　	　					サービス内容	　	　	　		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	回	回					サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	回	回		
		事業者確認印	　	　	　					事業者確認印	　	　	　		
	2	事業者及びその事業所の名称	　				4	事業者及びその事業所の名称	　		
											
		契約日	　　　　年　　月　　日					契約日	　　　　年　　月　　日		
		サービス内容	　	　	　					サービス内容	　	　	　		
		契約支給量(／月)	日	回	回					契約支給量(／月)	日	回	回		
		事業者確認印	　	　	　					事業者確認印	　	　	　		
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	　　　　年　　月　　日					当該契約支給量によるサービス提供終了日	　　　　年　　月　　日		
		サービス内容	　	　	　					サービス内容	　	　	　		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	回	回					サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	回	回		
		事業者確認印	　	　	　					事業者確認印	　	　	　		
　		　	

　　　　　　　　　　　　　短期入所事業者実績記入欄
(九)	
　	短期入所事業者実績記入欄	　	
	番号	事業者及びその事業所の名称	実施日	日数	月累計	事業者確認印		
	1	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	2	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	3	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	4	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	5	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	6	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	7	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	8	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	9	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
	10	　	年　　月　　日から	　	　	　		
			年　　月　　日まで					
11	

　　　　　　　　　　知的障害者地域生活援助事業者記入欄
(十)	
　	知的障害者地域生活援助事業者記入欄	　	
	事業者及びその事業所の名称	入居日・退去日	事業者確認印		
	　	入居日
　　　　年　　月　　日	　		
		退居日
　　　　年　　月　　日	　		
	　	入居日
　　　　年　　月　　日	　		
		退居日
　　　　年　　月　　日	　		
	　	入居日
　　　　年　　月　　日	　		
		退居日
　　　　年　　月　　日	　		
	　	入居日
　　　　年　　月　　日	　		
		退居日
　　　　年　　月　　日	　		
　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　予備欄
(十一)	
　	(予備欄)	　	
			
　	

居宅受給者証の注意事項欄	
　	　	　	
　	注意事項
1　この証は，各ページをよく読んで大切に持っていてください。

2　指定居宅支援又は基準該当居宅支援を受けようとするときは，必ずこの証を指定居宅支援事業者又は基準該当居宅支援事業者に提示してください。

3　指定居宅支援を受けるときに支払う単位あたりの金額は，利用者負担額欄に記載された金額です。ただし，基準該当居宅支援事業者によるサービス提供を受ける場合等は，市町村の窓口にお問合せください。

4　居宅支給決定期間を経過したときは，居宅生活支援費及び特例居宅生活支援費の支給を受けられませんので，居宅支給決定期間を経過する前に，市町村にこの証を添えて，居宅生活支援費の支給の再申請をしてください。

5　支給量の変更をする必要がある場合は，支給量の変更の申請をすることができます。

6　この証の1ページの記載事項に変更があったときは，14日以内に，この証を添えて，市町村にその旨を届け出てください。

	　		　	7　居宅支給決定期間内に，居住地を他の市町村の区域に移すと，この証を使えなくなります。
　　居住地を移そうとする場合は，事前に，この証を交付した市町村に御連絡，御相談ください。
　　また，支給期間内に，他の市町村の区域に居住地を移したときは，14日以内に，この証を添えて，この証を交付した市町村(旧居住地の市町村)に届け出てください。

8　この証を破損したり，汚したり又は紛失したときは，速やかに届け出て，再交付を受けてください。
　　また，再交付を受けた後，紛失したこの証を発見したときは，速やかに，市町村に返してください。

9　受給者の資格がなくなったときは，直ちに，この証を，市町村に返してください。

10　不正にこの証を使用した者は，関係法令により処罰されることがあります。

11　居宅支給決定の内容欄に記載されていない知的障害者居宅支援については，居宅生活支援費及び特例居宅生活支援費の支給は受けられません。