様式第10号(第12条関係)

年　　　月分
本人分・扶養義務者分

　　年　　月　　日
管理表回収事業者名
　　　　　　　　印　	　	　	知的障害者居宅支援サービス利用者負担額管理表(本人分・扶養義務者分)	
			　　　　年　　　　月分	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				氏名	　		
			　	
			居宅介護	デイサービス	短期入所	
利用者負担上限額

円	　	
			支給量　　　　　　　分

利用者負担額　　　　円	支給量　　　　　　　日

利用者負担額　　　　円	支給量　　　　　　　日

利用者負担額　　　　円			
	キ						
		　	
	　	　		
			日	種類	実績	事業者名	印	利用料	累計	日	種類	実績	事業者名	印	利用料	累計	　	
	リ																
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　																
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	ト																
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　																
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	リ