様式第18号(第22条関係)
知的障害者施設支援　施設受給者証

(表面)
(一)	(二)	(三)	
　	知的障害者施設受給者証	　	　	施設支給決定の内容	　	　	指定知的障害者更生施設等の記入欄	　	
				施設支援の種類及び内容	　			指定知的障害者更生施設等の名称	入所日・退所日	施設確認印		
	受給者	番号	　							　	入所日	　		
						施設支給決定期間	　　　　年　月　日から　　年　月　日まで							
		居住地	　								　　年　　月　　日	　		
											退所日

　　年　　月　　日	　		
						知的障害程度区分	　	変更後の障害程度区分	　	市町村認印							
										　			　	入所日

　　年　　月　　日	　		
								変更年月日	年　月　日								
																	
		フリガナ	　											退所日

　　年　　月　　日	　		
		氏名	　			利用者負担額	本人	月額　　　　　　　　円							
							扶養義務者	月額　　　　　　　　円							
							　　　　　　年　　月　　日から			　(予備欄)		
		生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女			利用者負担額改定欄	本人	月額　　　　　　　　　円	市町村認印					
	扶養義務者	居住地	　				扶養義務者	月額　　　　　　　　　円	　					
							年　　月　　日から						
							本人	月額　　　　　　　　　円	市町村認印					
							扶養義務者	月額　　　　　　　　　円	　					
		氏名	　				年　　月　　日から						
							本人	月額　　　　　　　　　円	市町村認印					
							扶養義務者	月額　　　　　　　　　円	　					
							年　　月　　日から						
	交付年月日	　			特記事項

					
	支給市町村名及び印	市町村番号	0	8	2	2	2	8								
		鹿嶋市								
　	　	　	

(裏面)
　　　　　　　　　　　　　　　(四)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(五)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(六)	
　	注意事項

1　この証は，各面をよく読んで大切に持っていてください。

2　指定施設支援を受けようとするときは，必ずこの証を指定施設に提示してください。

3　指定施設支援を受けるときに支払う金額は，利用者負担額欄に記載された金額です。

4　施設支給決定期間を経過したときは，施設訓練等支援費の支給を受けられませんので，施設支給決定期間を経過する前に，市町村にこの証を添えて，施設訓練等支援費の支給の再申請をしてください。

5　利用者負担額については，負担能力の認定を毎年行い，負担能力に応じて利用者負担額を決定しますので，所定の時期，にこの証と認定に必要な関係書類を市町村　　　　　に提出してください。

	　	

6　知的障害程度区分の変更をする必要がある場合は，知的障害程度区分の変更の申請をすることができます。

7　この証の1面の記載事項に変更があったときは，14日以内に，この証を添えて，市町村にその旨を届け出てください。

8　施設支給決定期間内に，居住地を他の市町村の区域に移すと，この証を使えなくなります。
　居住地を移そうとする場合は，事前に，この証を交付した市町村に御連絡，御相談ください。

　また，支給期間内に，他の市町村の区域に居住地を移したときは，14日以内に，この証を添えて，この証を交付した市町村(旧居住地の市町村)に届け出てください。	　	

9　この証を破損したり，汚したり又は紛失したときは，速やかに届け出て，再交付を受けてください。
　また，再交付を受けた後，失ったこの証を発見したときは，速やかに市町村に返してください。

10　受給者の資格がなくなったときは，直ちに，この証を，市町村に返してください。

11　不正にこの証を使用した者は，関係法令により処罰されることがあります。

12　施設支給決定の内容欄に記載されていない知的障害者施設支援については，施設訓練等支援費の支給は受けられません。