様式第19号(第23条関係)
　知的障害者施設訓練等支援費支給管理台帳
施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	支給決定に係る扶養義務者	　	　	
														(続柄　　　　)		
支給決定日	　	支給期間	　	
施設支援の種類及び内容	　	
障害程度区分	　	利用者負担額	本人階層及び額	　	扶養義務者階層及び額	　	　	

　利用者負担額改定・変更
改定・変更日	本人	扶養義務者	改定・変更理由	
	階層	額	氏名	続柄	階層	額		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　障害程度区分変更
申請・職権	申請日	変更後障害程度区分	変更決定(却下)日	変更決定(却下)理由	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　年度別施設訓練等支援費支払実績
　(　　年度)
指定施設名	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(　　年度)
指定施設名	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(　　年度)
指定施設名	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(　　年度)
指定施設名	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入所日	　	退所日	　														
支払額計