様式第20号(第25条関係)
知的障害者障害程度区分変更申請書

　　鹿嶋市長

　次のとおり申請します。	
　	申請者	施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　		
		現在の施設訓練等支援の種類，内容及び障害程度区分	　

		
	変更を申請する理由	　

　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	申請者との関係	　		
		居住地	〒

電話番号