様式第30号(第32条関係)
知的障害者
居宅生活支援費　施設訓練等支援費　請求書

鹿嶋市長　様
	
　	請求金額	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
　	内訳	　	　	　	年	　	　	月分	　	
		請求支援費名	明細書件数	金額	　	
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		合計	　		

　上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	請求事業者	郵便番号	　		
		住所
(所在地)	　		
		氏名　印
(法人名及び代表者名)	印		
		電話番号	　		
	受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)

□　直接払(□小切手　　□現金)

□　隔地払

□　口座振替払　　　　　　　　銀行　　　　　　店

　　預金種目(1普通　2　当座　3その他(　　　　)

　　口座番号

　　口座名義(片仮名書きにしてください。)