様式第33号(第32条関係)

知的障害者居宅生活支援費明細書

(短期入所)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													事業者及びその事業所の名称	　		
	支給決定障害者氏名	　					
	　					

　	
　	決定支給量	日	サービス提供日	　	1
8
15
22
29	2
9
16
23
30	3
10
17
24
31	4
11
18
25
	5
12
19
26	6
13
20
27	7
14
21
28	　	　	
	提供量	日												
　	
　	居宅支援に通常要する費用の額計算欄	サービス内容	サービス単価	数量	単位	サービス計	摘要	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		当月居宅支援に通常要する費用の額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額計算欄	利用者負担額単価	数量	利用者負担額計	摘要	　	
		本人分	　	　	　	　	　		
		扶養義務者分	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		当月利用者負担額合計	②	　		
　	
　	居宅生活支援費請求額　①－②	円