様式第34号(第32条関係)
知的障害者居宅生活支援費明細書
(知的障害者地域生活援助)
	
　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	事業者及びその事業所の名称	　	　	
　	
　	居宅受給者証番号	利用者氏名	支援費基準月額単価	当月居宅生活支援費請求額	基準月額単価と当月算定額が異なる場合の積算額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	小計	　	本明細書の小計を記入		
	当月居宅生活支援費請求額合計	　	明細書が複数枚となる場合，最終枚に記入		
　	
　	　	枚中	　	枚目