様式第38号(第34条関係)
　　　　　　　年　　　　　　　月分　　　知的障害者短期入所サービス提供実績記録表
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	事業者番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定支給量	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担額	本人	　	扶養義務者	　			

開始日	終了日	宿泊を伴わない場合の利用時間	実績日数	送迎	利用者負担額	利用者確認	
日付	曜日	日付	曜日	開始時間	終了時間			本人	扶養義務者		
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合計