様式第39号(第35条関係)
知的障害者居宅支援委託依頼書

第　　　　　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　事業所長　様

鹿嶋市長　　　　　印　　　　　

　次の者について，知的障害者福祉法第15条の32の規定に基づき，居宅支援の提供の委託を依頼します。
	
　	委託対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
		障害名	　	身体障害者手帳	　	療育手帳番号	　		
	委託依頼内容	居宅支援の種類・内容		
		□居宅介護	□デイサービス	□短期入所	□グループホーム		
		　	　	　	　		
	委託する理由	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	　利用中のサービスの種類と内容等		
		施設サービス	　利用中の施設名等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　1　2　3　4　5		
			　利用中のサービスの種類と内容等