様式第42号(第36条関係)
入所(援護委託)依頼書

第　　　　　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　施設長　様

鹿嶋市長　　　　　　印　　　　　　

　次の者について，知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定に基づき，入所又は更生援護の委託を依頼したく，その受託の可否について　　年　　月　　日までに書面で回答願います。
	
　	委託対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
		障害名	　	身体障害者手帳	　	療育手帳番号	　		
	委託依頼内容	援護の種類・内容		
		□知的障害者更生施設
(入所・通所)	□知的障害者授産施設
(入所・通所)	□知的障害者通勤寮
		
		□心身障害者福祉協会の設置する福祉施設	　	　		
	委託する理由	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	　利用中のサービスの種類と内容等		
		施設サービス	　利用中の施設名等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　1　2　3　4　5		
			　利用中のサービスの種類と内容等