様式第45号(第38条関係)
居宅支援・施設入所措置変更決定通知書
	
　	　	第　　　　　　　　号　
年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　印　　

	〒　　　―

　　　　　　　　　　　　様		

　下記のとおり変更したので通知します。
	
　	委託対象者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
	変更前	種類・内容	　		
		事業者・施設名	　		
		所在地

	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	変更後	種類・内容	　		
		事業者・施設名	　		
		所在地

	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	変更期日	年　　　月　　　日