様式第49号(第43条関係)
知的障害者職親申込書
希望する知的障害者の数及びその能力等についての条件	通い	　男　　　人	
		　女　　　人	
	住み込み	　男　　　人	
		　女　　　人	
指導訓練事項	委託終了後の雇用の予定	
事業所等の名称及び所在地	
事業の種類	
従業人員
　　　　　　　男　　　　人　　　　女　　　　　人　　　　　計　　　人	
世帯構成人員
　　　　　　　家族　　　人　　　　同居者　　　人　　　　　計　　　人	
住居の規模及び構造
　　　　　　　敷地　　　坪　　　建坪　　　坪　　　木造・その他，平屋建・二階建	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	
　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親になりたいので申し込みます。

年　　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　　　　
　鹿嶋市長　　　　　　様