様式第52号(第43条関係)
知的障害者職親申込承認通知書

第　　　　　号　　　　　
年　　月　　日　　　　　

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　印　　　　　　　

　あなたは，　　　年　　月　　日付けで，知的障害者福祉法第16条第1項第3号の職親の申込みをされましたが，職親として認められたので通知します。

登録年月日　　　　　年　　月　　日

登録番号　　　　　第　　　　　　号