様式第54号(第43条関係)
知的障害者職親台帳
　	登録	第　　　　　号	
		年　　月　　日	
職親	氏名

年　　月　　日生　男・女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	住所						
	電話番号						
	職業						
	その経験年数						
	住居の規模及び構造						
	住居の近隣の状況						
事業所	名称，所在地	事業の種類	
	従業人員

男　　　　　人　　　女　　　　　人　　　計　　　　　人	
	規模及び構造

敷地　　　　　坪，木造・その他，平家建・二階建　　　　	
	近隣の状況	
	作業環境	
希望知的障害者数及びその能力についての条件	
指導訓練事項	委託終了後の雇用の見込み	
適当と思われる知的障害者の範囲	

委託知的障害者氏名	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通い・住み込みの別	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女