様式第55号(第44条関係)
知的障害者職親委託申込書
希望する職種
	
通い

住み込み

いずれでもよい
	
希望事項

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定による職親への委託を希望するので申し込みます。

年　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　鹿嶋市長