様式第1号(第2条関係)
身体障害者手帳申請者名簿
身体障害者更生指導台帳番号	氏名	居住地	生年月日	性別	身体障害者手帳番号	等級	障害名	新規交付	交付年月日	備考	
								受付年月日	進達年月日	決裁			
―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
―	　	・　・	・　・	　	・　・	　	
―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
―	　	・　・	・　・	　	・　・	　	
―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
―	　	・　・	・　・	　	・　・	　	
―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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―　　―	　	　	・　　・	男
女	　	種級
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注意　再交付等の場合は，朱書訂正のうえ備考欄に再交付年月日及び内容を記入する。