様式第3号(第3条関係)

身体障害者更生援護台帳	NO.

―　　　　―　　	
　手帳番号

　　　　茨城県　　　　第　　　　号

　　　　都道府県	　氏名(フリガナ)

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　性別	
障害名	職業	
	本籍　　　　　　　　　　　　　都道府県	
	保護者氏名	
	保護者住所	
種別等級

種　　　級	

種　　　級	

種　　　級	居住地

　(TEL　　　　　　　　　　　　　　　)	
　決裁
	居住地(氏名)
	変更年月日
・　　・	受付年月日
・　　・	備考
	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　手帳交付(再交付，却下及び返還を含む。)	
決裁(受付)	　	　	　	
決裁(交付)	　	　	　	
申請	受付年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
	申達年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
交付・却下	交付・却下年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
	受付年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
	発送年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
理由	　	　	　	
備考	　	　	　	

各種証明	決裁	

・　　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　○　	
	決裁	

・　　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　○　	
	決裁	

・　　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　○　	
	決裁	

・　　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　○　	
年月日	生活歴(傷病歴・職業歴等を含む。)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	指導方針	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

給付年月日	種別	方法	費用額	適用	取扱者	　	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　	公的扶助	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

給付年月日	種別	方法	費用額	適用	取扱者	　	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　	公的扶助	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

添付書類1
更生医療給付
(病院，診療所用)	(期間延長及び内容変更を含む。)

　	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁(受理)	受理年月日
・　　　　・	
決裁(決定・却下)	決定・却下年月日
・　　　　・	
更生医療給付の内容	
判定意見(判定要・否)	判定年月日	
医療の具体的方針	入院(　　　日)	　	
	入院外(　　　日)		
指定医療機関	氏名又は名称	　	
	所在地		
医療費概算額
円　	自己負担総額
円　	自己負担額
円　	
有効期間
　・　　・　　～　　・　　・	保険者名	保険証記号番号	
世帯区分	　　　□　被保護世帯
　　　□　市町村民税非課税世帯
　　　□　所得税非課税世帯
　　　　　　　　　□　市町村民税均等割世帯
　　　　　　　　　□　　　〃　　所得割世帯
　　　□　所得税課税世帯
(年税額　　　　　　　　　　円)　　	世帯主及び最多収入者の別
　　　□　世帯主
　　　□　最多収入者	
		自己負担額算出基礎
円×　　　　＝　　　　　円	
診療報酬	診療月	月分	月分	月分	月分	月分	月分	
	決定額	自己負担額	　	　	　	　	　	　	
		他法負担額	　	　	　	　	　	　	
		公費負担額	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
診療報酬	診療月	月分	月分	月分	月分	月分	月分	
	決定額	自己負担額	　	　	　	　	　	　	
		他法負担額	　	　	　	　	　	　	
		公費負担額	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	

経過及び指導年月日
年	月	日	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

添付書類2
更生医療給付
(薬局用)　	　(期間延長及び内容変更を含む。)

　	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁(受理)	受理年月日
・　　　　・	
決裁(決定・却下)	決定・却下年月日
・　　　　・	
更生医療給付の内容	
判定意見(判定要・否)	判定年月日	
指定医療機関(薬局)名	氏名又は名称	
	所在地	
指定医療機関(病院診療所)名	氏名又は名称	
	所在地	
医療費概算額
円　	自己負担総額
円　	自己負担月額
円　	
有効期間
　・　　・　　～　　・　　・	保険者名	保険証記号番号	
世帯区分	　　　□　被保護世帯
　　　□　市町村民税非課税世帯
　　　□　所得税非課税世帯
　　　　　　　　　□　市町村民税均等割世帯
　　　　　　　　　□　　〃　　　所得割世帯
　　　□　所得税課税世帯
(年税額　　　　　　　　　　円)　　	世帯主及び最多収入者の別
　　　□　世帯主
　　　□　最多収入者	
		自己負担額算出基礎
円×　　　＝　　　　円	
診療報酬	診療月	月分	月分	月分	月分	月分	月分	
	決定額	自己負担額	　	　	　	　	　	　	
		他法負担額	　	　	　	　	　	　	
		公費負担額	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
診療報酬	診療月	月分	月分	月分	月分	月分	月分	
	決定額	自己負担額	　	　	　	　	　	　	
		他法負担額	　	　	　	　	　	　	
		公費負担額	　	　	　	　	　	　	
		計