様式第34号(第35条関係)
身体障害者居宅生活支援費明細書
(居宅介護)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													事業者及びその事業所の名称	　		
	支給決定障害者氏名	　					
	　					
　	
　	居宅生活支援費額計算欄	サービス内容	サービス単価	数量	単位	サービス計	摘要	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		当月居宅生活支援費額合計	　	　	①	　		
　	
　	利用者負担額計算欄	利用者負担額基準単価	数量	単位	利用者負担額計	摘要	　	
		本人分	　	　	　	　	　		
		扶養義務者分	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		当月利用者負担額合計	　	　	②	　		
　	
　	居宅生活支援費請求額　①－②	円