様式第36号(第35条関係)
身体障害者居宅生活支援費明細書

(短期入所)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													事業者及びその事業所の名称	　		
	支給決定障害者氏名	　					
	　					
	　	
	決定支給量	日	サービス提供日	　1　2　3　4　5　6　7
　8　9　10　11　12　13　14
　15　16　17　18　19　20　21
　22　23　24　25　26　27　28
　29　30　31	　	
	提供量	日				
	　	
	居宅支援に通常要する費
用の額計算欄	サービス内容	サービス計	数量	摘要	提要	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月居宅生活支援費額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額計算欄	利用者負担額基準単価	数量	摘要	提要	　	
		本人分	　	　	　		
		扶養義務者分	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		当月利用者負担額合計	②	　		
　	
　	居宅生活支援費請求額　①－②	円