様式第37号(第36条関係)
身体障害者施設訓練等支援費明細書
(身体障害者更生施設　身体障害者療護施設　身体障害者授産施設)	
　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	年	　	　	月分	　	指定施設の名称	　	　	
	　		
	施設受給者証番号	利用者氏名	支援費基準月額単価	利用者負担基準月額単価(本人)	利用者負担基準月額単価(扶養義務者)	当月施設訓練等支援費請求額	基準月額単価と当月算定額が異なる場合の積算根拠と理由		
			当月算定額	当月算定額	当月算定額				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
												　	　	　				
	小計	　	　	　	　	本明細書の小計を記入		
		　	　	　				
	当月施設訓練等支援費請求額合計	　	明細書が複数枚となる場合，最終枚に記入		
　	
　	　	枚中	　	枚目