様式第39号(第37条関係)
年　　　　　月分　　　　　身体障害者デイサービス提供実績記録表
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	事業者番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
サービス内容及び契約支給量	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担額	本人	　	扶養義務者	　			

サービス内容	　	
日付	曜日	開始時間	終了時間	実績時間数	給食	送迎	入浴	利用者負担額	利用者確認	
								本人	扶養義務者		
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合計