様式第50号(第43条関係)
　　(1)　病院，診療所用
更生医療券
(病院，診療所用)
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	生年月日
・　　　・	交付番号
―　　　　　―　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　居住地	
市　　　　　　　　　　町
郡　　　　　　　　　　村	番地	
医療の具体的方針	　入院　(　　　　日)	
	　入院外　(　　　　日)	
指定医療機関	氏名又は名称	
	所在地	
医療費概算額
円	自己負担総額
円	自己負担月額
円	
この券の有効期間
・　・　～　・　・	保険者名	保険証記号番号	
　上記のとおり決定する。
　　　年　　　月　　　日
鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　この券は，身体障害者更生指導台帳の更生医療給付欄との複写としてください。

　　(2)　指定訪問看護事業者等用
更生医療券
(指定訪問看護事業者等用)
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	生年月日
・　　　・	交付番号
―　　　　　―　　　	
居住地	
市　　　　　　　　　　町
郡　　　　　　　　　　村	番地	
訪問看護の具体的方針	　	
指定訪問看護事業者等名	　	
訪問看護ステーション等	氏名又は名称	
	　所在地	
指定医療機関	氏名又は名称	
	　所在地	
医療費概算額
円	自己負担総額
円	自己負担月額
円	
この券の有効期間
・　・　～　・　・	保険者名	保険証記号番号	医療福祉受給者証記号番号	
　上記のとおり決定する。
　　　　年　月　日
鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　	
　注意　この券は，身体障害者更生指導台帳の更生医療給付欄との複写としてください。

　　(3)　薬局用
更生医療券
(薬局用)
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	生年月日
・　　　・	交付番号
―　　　　　―　　　	
居住地	
市　　　　　　　　　　町
郡　　　　　　　　　　村	番地	
指定薬局	氏名又は名称	
	所在地	
指定医療機関
(病院，診療所)	氏名又は名称	
	所在地	
医療費概算額
円	自己負担総額
円	自己負担月額
円	
この券の有効期間
・　・　～　・　・	保険者名	保険証記号番号	医療福祉受給者証記号番号	
　上記のとおり決定する。
　　　年　　　月　　　日
鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　	
　注意　この券は，身体障害者更生指導台帳の更生医療給付欄との複写としてください。