様式第53号(第44条関係)
更生医療	期間延長
内容変更	承認書	

　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　指定医療機関　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　
	
受給者氏名

	更生医療券交付番号
―　　　―	更生医療券交付年月日
・　　　・	
医療券記載事項	区分	変更前	変更後	
	有効期間	・　　・　～　・　　・	・　　・　～　・　　・	
	入院・入院外の別	入院　入院外　訪問看護等	入院　入院外　訪問看護等	
	医療費概算額	円	円	
	概算額内訳	円	円	
	医療の具体的方針	　	　	
	自己負担額	総額
月額	円	円	
			円	円	
	　　　　備考	　	
　注意　1　更生医療券の記載事項を変更する必要はなく，この承認書を医療券に添付しておいてください。
　　　　2　本人に対しては，指定医療機関から知らせてください。