様式第55号(第45条関係)
更生医療看護等承認書
第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　　
	
承認期間

・　　　　　・　　　～　　　・　　　　　・
	
内容	
概算額

円　
	
備考	
注意　当該指定医療機関に対し，この写しを送付してください。