様式第59号(第47条関係)
補装具	交付
修理	券	適合判定印	

氏名	生年月日

・　　　・　　	交付番号

―　　　　―	
住居地	市　　　　町
郡　　　　村	　　　　　　番地	
補装具の名称又は修理の部位	交付区分
新・再	
処方	この券の有効期限
・　　　・	
委託業者	氏名又は名称	
	所在地	
委託報酬	概算額

円	公費負担額

円	補装具受領年月日

・　　　　・	
	自己負担金

円	支払期限
補装具の交付を受ける日まで	　	受領者氏名印	本人との関係	

　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　	　	　	
　	
注意　この券は，身体障害者更生指導台帳補装具交付又は修理欄との複写としてください。