様式第60号(第48条関係)
更生医療給付申請決定簿
申請書受付月日	更生指導台帳番号	氏名
居住地	身体障害者手帳番号	障害名及び級別	判定依頼月日及び判定書受理月日	給付決定月日又は却下決定月日	更生医療券交付年月	決定の内容	
								更生医療券番号	治療日数	有効期限	傷病名	医療費概算額	自己負担	指定医療機関名	
													負担額	支払期日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	入院

通院

訪問看護	　	　	　	第1月
第　月
最終月	　	　	
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通院

訪問看護	　	　	　	第1月
第　月
最終月	　	　	
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