様式第2号(第2条関係)

センター施設使用許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　印　

　次のとおり，鹿嶋市どきどきセンターの施設の使用を許可します。
使用施設名	　	
使用目的	　	
使用年月日	　　　　年　月　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
使用時間	　　午前　　　　　　　　　　　　午前
　　　　　　時　　　分から　　　　　　　　時　　　分まで
　　午後　　　　　　　　　　　　午後	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
許可条件	1　この許可書は，使用する際に提示すること。

2　許可を受けた使用目的以外には使用しないこと。

3　施設又は設備を損傷等しないように注意し，使用後は元の状態に戻すこと。