様式第4号(第3条関係)

センター資料利用許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　印　

　次のとおり，鹿嶋市どきどきセンターの資料の利用を許可します。
利用目的	　	
利用期間	　　　　　年　月　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
利用方法	　閲覧　写真撮影　複写　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用資料	資料名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
許可条件	1　この許可書は，使用する際に提示すること。

2　許可を受けた使用目的以外には使用しないこと。

3　著作権法上の問題が生じた場合は，申請者がその責任を負うこと。