様式第6号(第3条関係)

センター資料館外貸出許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　印　

　次のとおり，鹿嶋市どきどきセンターの資料の館外貸出を受けたいので申請します。
利用目的	　	
貸出期間	　　　　　年　月　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
利用場所	　閲覧　写真撮影　複写　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用資料	資料名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
輸送方法	　	
資料取扱責任者	住所

氏名

電話