様式第2号(第3条関係)
　	
道路占用	許可
回答	書	新規	更新	変更	　	
第　　　　　号　
年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった道路占用については，道路法第32条・第35条の規定により，許可申請・協議のあった道路占用を，下記の条件を付して許可・回答する。

鹿嶋市長　　　　　　　　印　
	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から
間
　　　年　　月　　日まで	占用物件の構造	　	
工事の時期	　　　年　　月　　日から
間
　　　年　　月　　日まで	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
　　　年度の道路占用料は，金額　　　　　　　円です。	　　　　　年度から　　年度までの道路占用料は，年額　　　　　　　　　　円です。	　	
条件	別紙1及び別紙2に定めるところによること。