様式第3号(第5条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　

道路占用停止・取消書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で許可した道路占用については，鹿嶋市道路占用許可及び道路占用料徴収に関する規則第5条の規定により，停止・取り消したので，通知します。
	
許可年月日	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用停止・取消理由	　	
備考