様式第10号(第10条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　

道路占用料減免決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった道路占用料の減免について，次のとおり決定したので，通知します。	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用料	円	減免決定理由	　	
減免額	円	占用期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
備考