様式第2号(第2条関係)
公共物使用等許可書

　　　　指令第　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました公共物の使用等について，次のとおり許可します。

　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　　　

公共物の種類	　　　道路敷　　　　水路敷　　　　その他(　　　　)	
公共物の所在地	鹿嶋市	
使用等の目的	　	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
使用等の期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　　　間	
施工業者名及び連絡先	　	
工事の期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　　　間	
公共物の復旧方法	　	
許可の条件