様式第4号(第3条関係)
公共物使用等変更許可書

　　　　指令第　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました公共物の使用等許可事項の変更について，次のとおり許可します。

　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　印　　　　

公共物の所在	鹿嶋市	
公共物の種類	　	
変更事項	　	
特記指示事項