様式第6号(第4条関係)
公共物使用等期間更新許可書

　　　　指令第　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました公共物の使用等許可事項の更新について，次のとおり許可します。

　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　印　　　　

公共物の種類	　　　道路敷　　　　水路敷　　　　その他(　　　　)	
公共物の所在地	鹿嶋市	
使用等の目的	　	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
更新前の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　　　　　指令第　　　号　　	
更新後使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
許可の条件