様式第5号(第6条関係)

修学部分休業(承認・不承認)通知書
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

任命権者　　　　　　　　　　印　

□　修学部分休業を承認します。
　　修学部分休業の期間は，　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までとします。

□　修学部分休業を不承認とします。
　　理由：

該当する□には，レ印を記入すること。