様式第2号(第4条関係)
事業所調書
事業所名称	　	
事業所所在地	(〒　　　―　　　　)

電話　　　　　　　　　　　FAX	
事業所の代表者
(役職・氏名)	　	
法人・個人の別	個人・法人〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
薬事法上の許可・届出及び事業所の従事者状況	有
	　　　　年　　月　　日許可証交付
　　　　年　　月　　日届出済証交付	・無
	
	1　管理者又は責任者の氏名(　　　　　　　　　　　　　　　)
2　従業員数
　　　　　　管理者　　　　名
　　　　　　技術者　　　　名(うち，義肢装具士　　　　名)
　　　　　　事務員　　　　名
　　　　　　その他　　　　名　　　計　　　　名	
製作(販売)に必要な製品の仕入先の名称及び商品名	仕入先の名称	商品名	仕入先の名称	商品名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事業所所在地付近略図

最寄駅名〔　　　　　　　　　　〕	
※事業所の平面図及び建物内部・外観の写真を添付してください。