様式第3号(その1)(第4条関係)
義肢製作設備等調書

　	事業所名称	　	
	所在地	(〒　　　―　　　　)

電話(　　　)　　　―　　　　	

1　施設
室名等	面積等	用途	備考	
事務所	m2(　　坪)	　	　	
採型室	m2(　　坪)	　		
工場	ギプス作業室	m2(　　坪)	　		
	機械室	m2(　　坪)	　		
	　	集塵設備	有・無	　		
	一般組立室	m2(　　坪)	　		
	　	作業台	台	　		
	倉庫	m2(　　坪)	　		
合計	　	　		

2　機械設備等
　	名称	数量	名称	数量	名称	数量	
機械	カービングマシーン
	　	コンターマシーン
(木工兼用)	　	グラインダー
(研磨)	　	
	乾燥機	　	吸引成型器	　	バフグラインダー	　	
	復元器	　	集塵器	　	溶接器	　	
	真空ポンプ式	　	ボール盤	　	　	　	
工具類	電機ドリル	　	ミシン	　	内周計	　	
	パイプカッター	　	八方ミシン	　	カップリング	　	
	万力	　	ゴニオメーター