様式第3号(その2)(第4条関係)
車いす取扱調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　車いすの製作・修理をどの程度行えるか(いずれかに○)

　ア　製作・修理業務のすべてを自社で行える。

　イ　製作はできないが，修理は自社で行える。

　ウ　製作・修理とも自社で行えない。

2　1でアを選んだ業者の方は記入してください。
　(1)　主たる機械・工具類
名称	数量	名称	数量	名称	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(2)車いすを主として製作・修理する技術者
氏名	経験年数	修業したところ	その他特記事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　1でア，イを選んだ業者の方は記入してください。
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
背当シート交換	　	　	　	　	
肘当交換	　	　	　	　	
座布交換	　	　	　	　	
クッション交換	　	　	　	　	
クッション(ポリエステル繊維，ウレタンフォーム等の多層構造のもの)交換	　	　	　	　	
クッション(ゲルとウレタンフォームの組合せのもの)交換	　	　	　	　	
クッション(バルブを開閉するだけで空気量を調節するもの)交換	　	　	　	　	
フローテーションパッド交換	　	　	　	　	
クッション(特殊な空気室構造のもの)交換	　	　	　	　	
キャスター(大)交換	　	　	　	　	
キャスター(小)交換	　	　	　	　	
ハンドリム交換	　	　	　	　	
座席昇降ハンドルユニット交換	　	　	　	　	
座席昇降チェーン交換	　	　	　	　	
座席昇降メカユニット交換	　	　	　	　	
リーム交換	　	　	　	　	
レッグレスト交換	　	　	　	　	
フットレスト交換	　	　	　	　	
スカートガード交換	　	　	　	　	
タイヤ交換	　	　	　	　	
チューブ交換	　	　	　	　	
ブレーキ交換	　	　	　	　	
シートベルト交換	　	　	　	　	
テーブル交換	　	　	　	　	
スポークカバー交換	　	　	　	　	
塗装	　	　	　	　	
夜光材交換	　	　	　	　	
夜光反射板交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ取付部品交換	　	　	　	　	
アームレスト交換	　	　	　	　	
ハブ取付部品交換	　	　	　	　	
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
キャスター取付部品交換	　	　	　	　	
フレーム(サイドベース)交換	　	　	　	　	
フレーム(サイド拡張)交換	　	　	　	　	
フレーム(サイド拡張)取付部品交換	　	　	　	　	
フレーム(折りたたみ)交換	　	　	　	　	
ハブ用スプリング交換	　	　	　	　	
ステッキホルダー(杖たて)交換	　	　	　	　	
泥よけ交換	　	　	　	　	
屋外用キャスター(エアー式等)交換	　	　	　	　	
転倒防止用装置交換	　	　	　	　	
滑り止めハンドリム交換	　	　	　	　	
キャリパーブレーキ交換	　	　	　	　	
フットブレーキ(介助者用)交換	　	　	　	　	
携帯用会話補助装置搭載台交換	　	　	　	　	
酸素ボンベ固定装置交換	　	　	　	　	
人工呼吸器搭載台交換	　	　	　	　	
栄養パック取り付け用ガートル架交換	　	　	　	　	
点滴ポール交換	　	　	　	　	

4　1でイ，ウを選んだ業者の方は記入してください。
製作委託業者名	住所	納入日数	オーダーレディ	契約年数	備考