様式第3号(その3)(第4条関係)
電動車いす取扱調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　車いすの製作・修理をどの程度行えるか(いずれかに○)

　ア　製作・修理業務のすべてを自社で行える。

　イ　製作はできないが，修理は自社で行える。

　ウ　製作・修理とも自社で行えない。

2　1でアを選んだ業者の方は記入してください。
　(1)　主たる機械・工具類
名称	数量	名称	数量	名称	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(2)車いすを主として製作・修理する技術者
氏名	経験年数	修業したところ	その他特記事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　1でア，イを選んだ業者の方は記入してください。
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
コントローラー交換	　	　	　	　	
コントローラー部品交換	　	　	　	　	
電動リフトコントローラー交換	　	　	　	　	
電動リフトコントローラー部品交換	　	　	　	　	
操作制御部交換	　	　	　	　	
操作制御部部品交換	　	　	　	　	
電動リフト操作制御部交換	　	　	　	　	
電動リフト操作制御部部品交換	　	　	　	　	
電動リフト自動停止制御部交換	　	　	　	　	
電動リフト自動停止制御部部品交換	　	　	　	　	
ハーネス及びリレー交換	　	　	　	　	
ハーネス及びリレー部品交換	　	　	　	　	
電動リフトハーネス交換	　	　	　	　	
モーター交換	　	　	　	　	
モーター部品交換	　	　	　	　	
電動リクライニングモーター交換	　	　	　	　	
電動リフトモーター交換	　	　	　	　	
電動リフトモーター部品交換	　	　	　	　	
ギヤーボックス交換	　	　	　	　	
ギヤーボックス部品交換	　	　	　	　	
電動リクライニング装置交換	　	　	　	　	
電動リクライニング装置部品交換	　	　	　	　	
電動又は電磁式ブレーキ(手動兼用型用を除く。)交換	　	　	　	　	
電動又は電磁式ブレーキ(手動兼用型用に限る。)交換	　	　	　	　	
手動ブレーキ交換	　	　	　	　	
手動ブレーキ部品交換	　	　	　	　	
クラッチ交換	　	　	　	　	
フレーム交換	　	　	　	　	
フレーム部品交換	　	　	　	　	
シートフレーム交換	　	　	　	　	
シートフレーム部品交換	　	　	　	　	
電動リフトシートフレーム交換	　	　	　	　	
電動リフトメインフレーム交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ交換	　	　	　	　	
アームレストパイプ交換	　	　	　	　	
アームレストクッション交換	　	　	　	　	
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
ガードアームレスト交換	　	　	　	　	
バックシート交換	　	　	　	　	
アンダーシート交換	　	　	　	　	
フットレスト交換	　	　	　	　	
フットレスト部品交換	　	　	　	　	
キャスター交換	　	　	　	　	
キャスター部品交換	　	　	　	　	
フロントホイール交換	　	　	　	　	
リヤーホイール交換	　	　	　	　	
タイヤ交換	　	　	　	　	
リヤシャフト交換	　	　	　	　	
電動リフトシャフト交換	　	　	　	　	
電動リフトチェーン交換	　	　	　	　	
電動リフトチェーンアジャスター交換	　	　	　	　	
手動兼用型電動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用ホイール交換	　	　	　	　	
手動兼用ホイール部品交換	　	　	　	　	
手動兼用型右側駆動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用型左側駆動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用型駆動装置部品交換	　	　	　	　	
バッテリー交換	　	　	　	　	
バッテリー(マイコン内蔵型ニッカド電池)交換	　	　	　	　	
バッテリー(マイコン内蔵型ニッケル水素電池)交換	　	　	　	　	
バッテリー部品交換	　	　	　	　	
内蔵充電器交換	　	　	　	　	
外部充電器交換	　	　	　	　	
充電器部品交換	　	　	　	　	
オイル又はグリス交換	　	　	　	　	
ステッキホルダー(杖たて)交換	　	　	　	　	
転倒防止用装置交換	　	　	　	　	
クライマーセット(段差乗り越え補助装置)交換	　	　	　	　	
フロントサブホイール(溝・脱輪防止装置)交換	　	　	　	　	
携帯用会話補助装置搭載台交換	　	　	　	　	
酸素ボンベ固定装置交換	　	　	　	　	
人工呼吸器搭載台交換	　	　	　	　	
栄養パック取り付け用ガートル架交換	　	　	　	　	
点滴ポール交換	　	　	　	　	
4　1でイ，ウを選んだ業者の方は記入してください。
製作委託業者名	住所	納入日数	オーダーレディ	契約年数	備考