様式第3号(その4)(第4条関係)
補聴器取扱調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　設備等
　	氏名	年齢	補聴器適応指導経験年数	補聴器修理調整経験年数	日本オージオロジー学会講習会受講	備考	
従業員(事務を除く)	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　	機器名	保有台数	備考	
設備	JIS規格オージオメーター	台	　	
	SPL測定設備	　	　	
	補聴器特性検査器	　	　	
	防音ボックス	　	　	
	修理用測定器	　	　	
	修理工具	有・無	　	

2　取扱商品
　	　	製造会社・製品名	機種	備考	
標準型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
高度難聴用	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
挿耳型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
骨導型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
注)補聴器交付基準価格の製品についてのみ記入