様式第4号(第5条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　

補装具業者登録通知書

　先に届出があった，鹿嶋市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第2条の規定に基づく登録について，次のとおり完了しましたので通知します。

記

1　事業者に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

2　事業所に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

　(4)　連絡先

3　取扱補装具の種目