様式第1号(第4条関係)

鹿嶋市地域活動支援センター事業受託費請求書(兼口座振替依頼書)

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年度(前期・後期)分の鹿嶋市地域活動支援センター事業受託費として，上記金額を下記指定口座に振り込まれるよう請求します。

振込先金融機関名	銀行
信用金庫
(　　　　)	本店
支店
出張所	
ふりがな	　	
口座名義人	　	
口座番号	　	
預金の種類	1　総合・普通　　　　　　　　　　2　当座	
備考